Annexe C

PROCURATION

Je soussigné (NOM, Prénom, Grade) …………………………………………………

Demeurant à (Rue, N°, code postal, ville) ………………………………………………… 

……………………………………………………………………………………………..

Donne procuration à (NOM, Prénom, Grade) …………………………………………

En vue de me représenter à l’Assemblée Générale du SROR - CERCLE DU HAINAUT

Qui aura lieu à Tournai, le 12 mai 2026.

Mention (*)

Signature

A ……………………, le ……/……/2026

(*) Faire précéder la signature par : « Bon pour pouvoir »